Mesotelioma operabile e trattamento multimodale (Linee Guida AIOM 2025)

Le Linee Guida AIOM 2025 indicano un percorso preciso per il trattamento del mesotelioma pleurico  (la forma rara di tumore che interessa la pleura, cioè la membrana che riveste i polmoni).

Il trattamento multimodale (Algoritmo 2) si applica ai casi in cui la malattia è ancora localizzata e può essere affrontata con finalità curative, attraverso un approccio combinato (cioè con più terapie: chirurgia, chemioterapia e radioterapia).

A chi si applica il trattamento

Questo approccio riguarda i pazienti nei quali, dopo la conferma della diagnosi e una corretta stadiazione TNM (cioè la valutazione di quanto il tumore si è esteso nel torace e se coinvolge linfonodi o altri organi), la malattia risulta confinata alla pleura o ai tessuti vicini.

Linee Guida AIOM diagnosi e stadiazione mesotelioma: il percorso diagnostico del mesotelioma pleurico integra valutazioni cliniche, radiologiche e istopatologiche per ottenere una diagnosi accurata e definire lo stadio della malattia. Leggi di più.

In questi casi, la chirurgia può essere parte di un trattamento con intento curativo.

• Stadi iniziali: I, II e alcuni III (senza interessamento dei linfonodi principali, indicati con N0).
• Condizioni generali buone: il paziente deve avere una funzione respiratoria adeguata e non presentare patologie gravi che rendano l’intervento rischioso.
• Trattamento in centri esperti: è fondamentale rivolgersi a ospedali che trattano regolarmente il mesotelioma, dove opera un team multidisciplinare.

Principi generali del trattamento

Le Linee Guida AIOM insistono sul ruolo della riunione multidisciplinare (chiamata MTD), in cui vari specialisti (chirurghi toracici, oncologi, radioterapisti, radiologi e anestesisti) analizzano insieme ogni caso. L’obiettivo è pianificare la cura più adatta per ciascun paziente.

• MTD (Multidisciplinary Team): il gruppo che decide la sequenza terapeutica più sicura ed efficace.
• Scopo principale: ottenere la rimozione completa del tumore visibile, obiettivo chiamato “resezione macroscopica completa”.
• Tipo di intervento: la tecnica preferita è la pleurectomia/decorticazione (P/D), che rimuove la pleura malata ma preserva il polmone. L’alternativa, più invasiva, è la pneumonectomia extrapleurica (EPP), che comporta anche l’asportazione del polmone e viene oggi usata solo in casi selezionati.

Le strategie terapeutiche previste

Il trattamento del mesotelioma operabile è complesso e può seguire due strade principali, entrambe approvate dalle Linee Guida AIOM.

La scelta dipende dal tipo di tumore, dalle condizioni del paziente e dalla valutazione del team multidisciplinare.

Percorso A: chemioterapia neoadiuvante → chirurgia → ± radioterapia

In molti casi, soprattutto per il mesotelioma di tipo epitelioide (il più frequente e spesso il più trattabile), si inizia con una chemioterapia neoadiuvante.

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“Neoadiuvante” significa somministrata prima dell’intervento chirurgico, per ridurre il volume del tumore e verificare la risposta del paziente ai farmaci.

• Farmaci utilizzati: combinazione di platino e pemetrexed, che rappresenta lo schema standard AIOM.
• Intervento chirurgico: viene eseguito se la risposta è positiva, preferendo la P/D alla EPP.
• Radioterapia adiuvante: “adiuvante” significa dopo l’intervento; serve per eliminare eventuali cellule residue e ridurre il rischio di recidiva. Si decide caso per caso.

Percorso B: chirurgia upfront → chemioterapia adiuvante → ± radioterapia

In altri pazienti, soprattutto se la malattia è circoscritta e non molto estesa, la chirurgia può rappresentare il primo passo del trattamento (“upfront”).

Dopo l’intervento si esegue una chemioterapia adiuvante per rinforzare l’efficacia terapeutica.

• Chirurgia iniziale: asportazione della pleura malata (P/D) con intento curativo.
• Chemioterapia adiuvante: ciclo di farmaci dopo l’intervento per ridurre il rischio di ripresa della malattia.
• Radioterapia: opzione aggiuntiva nei centri specializzati, effettuata con tecniche moderne come IMRT o VMAT che proteggono i tessuti sani.

Il ruolo della radioterapia

La radioterapia consiste nell’utilizzo di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali residue. Nel mesotelioma pleurico, il suo ruolo è soprattutto complementare alla chirurgia e alla chemioterapia.

Le Linee Guida AIOM 2025 raccomandano di effettuarla solo in centri esperti, dove è possibile utilizzare tecniche di precisione come IMRT e VMAT, che riducono la tossicità ai polmoni e al cuore.

• Indicata soprattutto dopo interventi estesi o nei pazienti ad alto rischio di recidiva locale.
• Non è considerata un trattamento curativo da sola nei casi operabili.

Quando passare al trattamento sistemico (algoritmo 3 delle linee guida AIOM)

Se durante il percorso di cura si scopre che la malattia non può essere rimossa chirurgicamente o se il tumore torna a crescere dopo l’intervento, si passa all’Algoritmo 3.

Questo secondo schema è dedicato alle terapie sistemiche (cioè quelle che agiscono su tutto l’organismo) e alle cure palliative integrate, che mirano a controllare i sintomi e mantenere una buona qualità di vita.

• Trattamenti previsti: immunoterapia, chemioterapia di seconda linea e supporto medico continuo.
• Obiettivi: prolungare la sopravvivenza, ridurre i sintomi respiratori e migliorare il benessere complessivo del paziente.

Follow-up e supporto al paziente

Dopo il completamento del trattamento multimodale, è importante continuare il monitoraggio clinico. Il follow-up serve a individuare precocemente eventuali recidive e a gestire le conseguenze delle terapie.

Le Linee Guida AIOM consigliano di affiancare al controllo medico un supporto psicologico e riabilitativo, per aiutare il paziente a recuperare le proprie capacità e la qualità di vita.

• Controlli periodici con visite mediche e TC del torace ogni 3-6 mesi nel primo anno, poi con frequenza minore.
• Valutazione della funzione respiratoria e gestione dei sintomi (dolore, affaticamento, fiato corto).
• Coinvolgimento di nutrizionisti, fisioterapisti e psicologi nella fase di recupero.

Messaggi chiave

Il trattamento multimodale rappresenta oggi il punto di riferimento per il trattamento del mesotelioma pleurico operabile. È un percorso complesso ma ben definito, che richiede la collaborazione di più specialisti e un’accurata selezione dei pazienti.

Le possibilità di successo aumentano se la cura viene eseguita in centri di riferimento e se il piano terapeutico è personalizzato su misura del singolo caso.

• Approccio multimodale: chirurgia, chemioterapia e, se necessario, radioterapia.
• P/D è la tecnica chirurgica preferita; EPP solo per casi selezionati.
• Chemioterapia prima o dopo l’intervento, secondo valutazione clinica.
• Nei casi non operabili o in progressione, si prosegue con terapie sistemiche e cure di supporto.
• Follow-up e assistenza globale sono parte integrante del percorso di cura.