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Linee guida per il trattamento del Mesotelioma. Le Novità

Al Congresso della European Respiratory Society, tenutosi recentemente a Madrid, oltre 30 ricercatori, fra cui oncologi, patologi, chirurghi toracici, radioterapisti, hanno presentato le raccomandazioni per il trattamento del mesotelioma nei suoi vari stadi.

Le linee guida contenenti le raccomandazioni si basano su una review dei principali studi internazionali.

Si tratta di studi condotti da ricercatori di tutto il mondo sulla grave patologia causata, nella quasi totalità dei casi, dall’esposizione alle fibre di amianto.

Linee Guida Mesotelioma: le raccomandazioni

Alcuni dei punti e delle raccomandazioni nelle linee guida presentate qualche mese fa al Congresso della European Respiratory Society (ERS) a Madrid:

  • uso della classificazione TNM (Tumor Nodes Metastasis) per identificare lo stadio della malattia;
  • utilizzo della video-toracoscopia per il controllo versamenti pleurici frequenti;
  • assistenza da parte di un team multi-disciplinare in centri specializzati per il trattamento del mesotelioma. Importante che vi si conducano trial clinici per la sperimentazione di nuovi farmaci;
  • aggiunta della molecola bevacizumab, che arresta la crescita dei vasi sanguigni del tumore, al trattamento chemioterapico standard del mesotelioma;
  • la sostituzione della pleuropneumonectomia, cioè l’asportazione totale del polmone colpito dalla malattia, con l’intervento di pleurectomia-decorticazione. L’operazione prevede la rimozione della sola pleura viscerale e parietale. I risultati sono infatti comparabili in termini di sopravvivenza.

La stadiazione TNM nel mesotelioma pleurico. Linee Guida AIOM 2019

Le linee guida dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica 2019 riportano la metodologia TNM per la stadiazione del mesotelioma pleurico.

La stadiazione è una tecnica fondamentale per l’individuazione delle appropriate terapie mediche per il trattamento della neoplasia a seconda della sua diffusione.

La stadiazione TNM (Tumor, Nodes, Metastasis) tiene in considerazione tre diversi fattori:

  • la diffusione del tumore primitivo;
  • il coinvolgimento dei linfonodi regionali;
  • le metastasi a distanza.
Classificazione TNM Mesotelioma pleurico
Classificazione Descrizione
T Tumore primitivo
TX Il tumore primitivo non può essere definito.
T0 Assenza di evidenza del tumore primitivo.
T1 Il tumore coinvolge la pleura parietale omolaterale oppure la sola pleura viscerale, con o senza coinvolgimento di pleura viscerale, mediastinica o diaframmatica.
T2 Il tumore coinvolge la pleura omolaterale (viscerale o parietale) con almeno uno dei seguenti:

  • Coinvolgimento del muscolo diaframma.
  • Invasione del parenchima polmonare.
T3 Il tumore coinvolge la pleura omolaterale (viscerale o parietale) con almeno uno dei seguenti:

  • Coinvolgimento della fascia endotoracica.
  • Invasione del grasso mediastinico.
  • Focus solitario di tumore che invade i tessuti molli della parete toracica.
  • Coinvolgimento del pericardio non transmurale.
T4 Il tumore coinvolge la pleura omolaterale (viscerale o parietale) con estensione:

  • diffusa o multifocale alla parete toracica con o senza erosione costale associata.
  • diretta al peritoneo attraverso il diaframma.
  • alla pleura controlaterale.
  • diretta agli organi mediastinici (esofago, trachea, cuore, grandi vasi).
  • diretta alle vertebre, forami intervertebrali, midollo spinale.
  • alla superficie interna del pericardio (con o senza versamento pericardico).
N Linfonodi regionali
NX Linfonodi non valutabili.
N1 Metastasi ai linfonodi intratoracici omolaterali (bronco-polmonari, ilari, sottocarinali, paratracheali, aorto-polmonari, paraesofagei, peridiaframmatici, del grasso del cuscinetto pericardico, intercostali e mammari interni).
N2 Metastasi ai linfonodi intratoracici controlaterali; metastasi ai linfonodi omolaterali o controlaterali sovraclaveari.
M Metastasi a distanza
M0 Assenza di metastasi a distanza.
M1 Presenza di metastasi a distanza.
Raggruppamento in Stadi
Stadio T N M
IA T1 N0 M0
IB T2,T3 N0 M0
II T1,T2 N1 M0
IIIA T3 N1 M0
IIIB T1,T2,T3 N2 M0
T4 Qualsiasi N M0
IV Qualsiasi T Qualsiasi N M1

L’approccio trimodale nel trattamento del mesotelioma pleurico

Le Linee guida 2019 dell’AIOM per il trattamento del mesotelioma pleurico maligno considerano l’approccio trimodale (comprendente cioè chirurgia, radioterapia e chemioterapia) la terapia migliore per questa neoplasia.

Le linee guida riportano alcune evidenze, contrassegnate da un indice di qualità, sovente anche basso o molto basso, che tuttavia indicano le terapie raccomandate per il mesotelioma pleurico in considerazione della sua stadiazione.

Intervento chirurgico

  • il trattamento chirurgico è una delle opzioni nell’ambito della terapia trimodale del mesotelioma pleurico. Ciò nonostante la reale efficacia sia ancora oggetto di dibattito. È controindicato in pazienti con basso performance status e in stadi avanzati di patologia (T4, N2-3 e M1). [Raccomandazione clinica positiva forte];
  • uno studio recente mostra benefici in termini di sopravvivenza del trattamento chirurgico anche per gli ammalati di mesotelioma sarcomatoide. Per questi ammalati era finora sconsigliato l’intervento;
  • in pazienti affetti da mesotelioma pleurico operabile un intervento di pneumonectomia extra-pleurica con asportazione di pleura con il polmone, il pericardio e il diaframma (EPP ) non sembra essere superiore in termini di sopravvivenza e/o intervallo libero da malattia rispetto ad un intervento di pleurectomia/decorticazione estesa (eP/D). [Evidenza con qualità molto bassa];
  • nei pazienti affetti da mesotelioma pleurico epitelioide in stadio I e II candidabili ad intervento chirurgico può essere preferita una chemioterapia neoadiuvante. [Raccomandazione positiva debole, qualità delll’evidenza molto bassa].

Radioterapia

  • la radioterapia profilattica dei tramiti toracici non è abitualmente raccomandata. [Alta qualità dell’evidenza, raccomandazione clinica positiva forte];
  • la radioterapia può essere presa in considerazione per i pazienti sottoposti a pneumonectomia extra-pleurica. Ciò al fine di migliorare il controllo locale della malattia. [Bassa qualità dell’evidenza, raccomandazione clinica positiva debole];
  • la radioterapia può essere presa in considerazione per pazienti selezionati sottoposti a pleurectomia/decorticazione. [Molto bassa qualità dell’evidenza, raccomandazione clinica positiva debole].

Chemioterapia

  • ai pazienti affetti da mesotelioma pleurico in stadio avanzato e non operabile, qualora non sussistano controindicazioni, deve essere proposto un trattamento chemioterapico contenente pemetrexed. [Moderata qualità dell’evidenza, raccomandazione clinica positiva forte];
  • in pazienti in progressione dopo chemioterapia di I linea contenente pemetrexed, può essere proposto il trattamento di II linea con vinorelbina o gemcitabina. [Molto bassa qualità dell’evidenza, raccomandazione clinica positiva debole];
  • per i pazienti sottoposti a chemioterapia di I linea con pemetrexed, un re-challenge con lo stesso farmaco può essere preso in considerazione.

Trattamenti di seconda linea

  • i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a partecipare a studi clinici di seconda linea ove disponibili. [Opinione del panel, raccomandazione clinica positiva forte].

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Crediti immagine: foto di Artur Tumasjan da Unsplash. Modificata (ritagliata). Concessa con la stessa licenza.

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